l'importanza della Fisioterapia in Fibrosi Cistica

 

Relazione della dott.ssa Cristina Guerzoni; fisioterapista al Centro Provinciale di Supporto per la cura della Fibrosi Cistica, presso l'Ospedale Santa Maria del Carmine di Rovereto.

 

La Fisioterapia toracica rappresenta una pietra miliare nel trattamento della fibrosi cistica (CF). Il suo obbiettivo principale è di provocare il distacco e la rimozione delle secrezioni bronchiali e di mantenere una buona resistenza allo sforzo fisico, si cerca così di interrompere il circolo vizioso "ostruzione- infezione-produzione di muco-ostruzione".

Tutti i pazienti svolgono un programma quotidiano di fisioterapia a partire dal momento della diagnosi adattandola alle necessità del paziente e inserita nel contesto più globale della vita di relazione. Viene spiegato ai genitori e/o direttamente ai pazienti perchè va fatta, i principi d'azione delle tecniche che vengono insegnate, quanto, quando e come applicarle, come modularle al bisogno; vengono date istruzioni verbali e scritte che, nei controlli sucessivi, sono verificate, rafforzate, rispiegate. Si analizza nel tempo se la situazione è stabile o se è necessario modificare il programma.

Il razionale della fisioterapia costante e regolare è supportato da ricerche scientifiche e dal comprendere che la fisioterapia respiratoria in fibrosi cistica non è solo un atto curativo ma anche un aspetto educativo: il bambino apprende  attraverso l'imitazione degli adulti e crea i propri valori partendo dal loro comportamento. Sarà proprio attraverso la costanza dei genitori, la dedizione e la loro convinzione di quanto sia importante, che il bambino inserirà in modo naturale la fisioterapia nella propria quotidianità.
Per di più tutto ciò che è ritmo favorisce lo sviluppo armonico del bambino. Avere una certa sequenzialità e una certa puntualità nelle attività della giornata dà sicurezza.
Gli adulti comprendono con più facilità l'importanza di una regolare fisioterapia, perchè ne avvertono direttamente i benefici respiratori.

La fisioterapia toracica moderna si basa su tecniche ed esercizi tesi al distacco, al trasporto e alla rimozione dell'albero bronchiale del muco viscoso, ma le tecniche di liberazione delle vie aeree sono cambiate grazie alla maggior comprensione della fisiopatologia respiratoria.
Si usano:

PEP mask ( maschera a pressione espiratoria positiva)
Principi di drenaggio autogeno
Disostruzione nasale
C-PAP ( pressione positiva continua applicata in modo periodico con maschera)
Esercizio fisico
Flutter
Drenaggio posturale
Aerosol

L'approccio deve premettere sempre al paziente di partecipare attivamente al trattamento e di poterlo comprendere e condividere a lungo.

Vi possono essere ancora incertezze nell'individuazione della tecnica drenante più idonea per il singolo paziente, perchè non vi sono studi che evidenziano scientificamente la maggior efficacia di una tecnica rispetto ad un'altra nei lattanti o comuncque nei bambini fino all'età prescolare.
Nel bambino piccolo ( con scarsa capacità di ricercare la tosse e di espettorare ) utilizziamo il drenaggio posturale con percussioni e compressioni in quanto la fisiologia polmonare del piccolo è diversa da quella dell'adulto, ventila a più bassi volumi polmonari e quindi lo scambio di gas è maggiore nelle aree polmonari indipendenti dalla gravità, quelle cioè che stanno più in alto e che sono quelle appunto trattate quando si apllica il drenaggio posturale inoltre nel bambino la parete toracica è molto elastica e di conseguenza vi è un maggior effetto delle percussioni rispetto all'adulto.

Con l'avanzare dell'età, la fisioterapia respiratoria si modifica, il bambino crescendo, è in grado di collaborare, e si possono quindi insegnare tecniche che lo avviano a divenire gradualmente autosufficiente. In età scolare quindi si può iniziare l'addestramento all'utilizzo della PEP mask e delle altre tecniche che sfruttano la Pressione espiratoria positiva ( posta a livello della bocca) durante l'espiro e quindi molto utile in caso di instabilità importante delle vie aeree (pareti bronchiali instabili e quindi facilmente comprimibili durante l'espirazione), in quanto favorisce un maggior svuotamento d'aria anche a livello più periferico.

Importante è verificare l'efficacia di un regime drenante ed i tempi necessari nel singolo bambino, per garantire una buona clearance bronchiale, e l'accettabilità da parte del paziente. In relazione a questi punti è possibile anche alternare regimi diversi pur di raggiungere la massima efficacia, e questo è parte importante del nostro lavoro.
Ogni paziente deve essere considerato come individuo a sè, e sebbene vi sia una medesima patologia di base, i problemi e le necessità terapeutiche sono diverse da persona a persona. Di conseguenza è importante attenersi al programma terapeutico indicato, sia farmacologico che fisioterapico, che deve essere individualizzato anche di volta in volta se necessario.
Un programma fisioterapico drenante viene oggi garantito sempre con regolarità e costanza, anche si il bambino è asintomatico, cioè non vi sono sintomi definiti come combinazione di osservazioni cliniche. Questo per due motivi:
Primo, perché vi sono studi che suggeriscono che chi esegue fisioterapia precoce, durante la crescita, appare in condizioni cliniche migliori.
Secondo,Mantenere un programma fisioterapico adeguato con costanza e regolarità, migliora la qualità della vita nel tempo, con minor numero di ricoveri ( minor ricorso a farmaci antibiotici e steroidi ) sia per endovena che per via inalatoria, minor peggioramento alla Rx-grafia torace.
Il numero delle sedute quotidiane di fisioterapia deve essere programmato in ralzione alla situazione clinica di base e devee variare in relazione alla complicanza in atto, alla tecnica drenante adottata e alla durata della seduta. La scelta viene fatta dal Medico e dalla fisioterapista che conoscono bene il singolo paziente.

C. Guerzoni                                                           Rovereto, 10/06/2009